Приглашаем специалистов к сотрудничеству!

  О проекте  |  Статьи  |  Контакт

Скачать в .pdf
Перевод:	Н. Прихненко, И. Васильева, С. Люлин
Источник:	http://www.maitrise-orthop.com/corpusmaitri/orthopaedic/117_rosencher/rosencher.shtml
Профилактика тромбоэмболии при операциях эндопротезирования на нижней конечности

*Nadia Rosencher, **Jeanne Barr?, *Marian Osman, ***Marc Samama
* H?pital Cochin - Paris ** H?pital Maison Blanche - Reims *** H?pital Avicenne - Bobigny 
 

Роль антитромботических препаратов заключается в предотвращении образования тромбов в глубинных венах и их распространения . Появление в скором будущем новых антитромботических препаратов вызвало полемику по вопросу профилактики тромбоэмболии в ортопедической хирургии. На самом деле, как объяснить расхождение между некоторыми европейскими странами, которые начинают профилактику до операции и продолжают ее в течение 4-6 недель после операции, и странами Северной Америки, где профилактика начинается после операции и продолжается до выписки пациента? Как, в таком случае относится, к флебографическим тромбозам? Во Франции количество данных операций довольно велико: в настоящее время в год проводится более 105 000 эндопротезирований тазобедренных суставов, 45 000 эндопротезирований коленных суставов и 60 000 переломов шейки бедра. Принимая во внимание все противоречия и различия, важно подвести итог для лучшего понимания ситуации.

Сокращения

АВК = антивитамины К
АТА = антитромбоцитовые агенты
ИМ = инфаркт миокарда
ЛЭ = легочная эмболия
НМГ = низкомолекулярный гепарин
ПБШ = перелом бедренной шейки
ТГВ = тромбоз глубоких вен
ТЭБ = тромбоэмболическая болезнь
ЭКС = эндопротез коленного сустава
ЭТС = эндопротез тазобедренного сустава

ОПИСАНИЕ СИТУАЦИИ

1.1 Клинический риск

Благодаря достижениям различных медицинских специальностей за последние десятилетия, послеоперационная смертность значительно снизилась. Трудно определить, насколько данный прогресс зависит от предупреждения тромбоэмболической болезни, так как проведение исследований при помощи плацебо в настоящее время не возможно.
В настоящее время летальный риск впервые 30 дней после эндопротезирования тазобедренного или коленного суставов составляет 0,5 %. (данный процент получен при наблюдении 10 244 пациентов в Mayo Clinic в Minesotta между 1986 и 1995). Риск симптоматичных ТГВ согласно исследованиям составляет от 1,5 % до 3,2 % и ЛЭ = 0,7 %. Риск венозной тромбоэмболии очень мало изменился в течение последних лет, в то время как инфаркт миокарда возрос от 0,2 % в 1987 до 0,6 % в 1995. Однако Американская коллегия Кардиологов оценивает риск ИМ после ортопедической хирургии между 1 и 5 %. Говоря о данном риске, важно учитывать, роль, которую играет возраст: см. рис 1. (2).

Figure 1. Fr?quence des ?v?nements thrombotiques sur 10 244 patients. D’apr?s Carlos B Mantilla and coll Anesthesiology 2002 May;96(5):1140-1146.

1.2 Риск появления полных глубоких флебографических тромбозов

Риск появления полных глубоких флебографических тромбозов(проксимальных и дистальных) намного выше, достигая в среднем 16.1 % при ЭТС и 30.1 % при ЭКС несмотря на профилактику при помощи НМГ (см. Fig. 2) (3).

Figure 2. Persistance de TVP phl?bographiques malgr? une prophylaxie avec HBPM. Geerts WH et al. CHEST 2001 ; 119 : 132 S-175 S

Риск проксимальных ТГВ (опасные, тем, что могут вовлечь эмболию легочных сосудов), в зависимости от различных антитромботических лечений выпущенные в продажу во Франции, отличается идя 4 % под hirudine (Revasc -) в 11 % под аспирином (Figure 3) (3).

Figure 3. Risque de TVP proximales en fonction du traitement anticoagulant prescrit ? dose prophylactique. Geerts WH et al. CHEST 2001 ; 119 : 132 S-175 S

1.3 Хирургический риск

Хирургический риск превышает медицинский риск. Чем выше хирургический риск, тем меньше роль факторов, связанных с пациентом. В ортопедии, только возраст (увеличивается в 1,1 раз каждые 10 лет после 50 лет) является независимым фактором, иногда в сочетании с полом и с ожирением (4, 5); хирургический риск, является хирурго-зависимый, с коррективными коэффициентами «страна» (4) и «учреждение». Эти различия носят технический характер, как, например, продолжительность и степень вывиха сустава во время операции ЭТС или наложение и повторное наложение жгута в конце операции ЭКС. Напротив, в хирургии органов пищеварительной системы, важность факторов, связанных с пациентом, таких как заболеваемость раком, возраст, ТЭБ в анамнезе и ожирение сохраняются (6); продолжительность операции также имеет значение. Хирургический риск временный, что обуславливает длительность лечебного курса послеоперативных ТГВ, в то время как медицинский риск постоянен. Эпидемологические исследования до сих пор не смогли помочь выделить среди групы, тех пациетов, которые представляют риск. Биологические исследования также не помогают определить, какие пациенты рискуют ТГВ, если не проводить профилактику, и у каких будет ТГВ даже при соблюдении профилактики.
Однако, тромбофилия должна быть разысканна при случии когда молодой оперированный пациет, принадлежащий группе слабого риска, делает ТГВ.

МЕХАНИЗМ И ПОЯВЛЕНИЕ ЭТИХ TVP РАЗЛИЧНЫ СОГЛАСНО С ТИПОМ ХИРУРГИИ

2.1 Для перелома шейки бедра

Для перелома шейки бедра, ТГВ появляется до операции, сразу же после травматизма, что объясняет повысшенную смертность и болезненность, когда срок между переломом и операцией превосходит 48 часов. Более 26 % ТГВ являются проксимальными и ЛЭ остается еще очень важной причиной кончины в исследованиях с аутопсией несмотря на применение профилактики.

2.2 Для ЭКС

Для ЭКС, ТГВ появляется во время операции, он главным образом гомолатеральный оперированому колену и только 21% ТГВ являются проксимальными. Однако, количество полных флебографических ТГВ остается очень высоким несмотря на профилактику, хорошо проведена под НМТ (30-42% пациентов). Изначально, локализация является икроножной, лежащей ниже эндопротеза и объяснена нарушеннием работы «венозного насоса» икры; кажется что прямые травмы такие как жгут, вывих, цемент, не имеют влияния ввиду слабого воздействия бедренного флебографического ТГВ и редкость (5%) изолированных подколенных флебографических ТГВ. Затем, подколенное распространение присоединяется и прогрессирует медленно, так как оно заметно на эхографии только в четырнадцатый день. Не специфическая тромбоэмболическая болезнь ответственна за 10-20% контролатеральных ТГВ. Смертность на три месяца 0,1 в 0,9%; фибриносгустоковые ЛЭ принимают очень скромное место 0,2. Смерть в течение или непосредственно после операции соответствует с жирной эмболией сосудов, в последствие эндо-костномозговой хирургии, более частая в течение ЭКС чем в течение ЭТС (7). В двух исследованиях было выевленно что 0,8-3,9% клинических тромбоэмболических осложнений высказываются после среднего срока семи дней. Однако в клиническом изучении о более чем 24 000 ЭКС риск ЛЭ + ТГВ равен 2,1% и проявляется главным образом 7 дней после вмешательства (6).

2.3 Для ЭТС

Механизм двойной (8): вывих сустава во время вмешательства оказывает отрицательное действие на бедренную вену, вызывая также венозный стаз выше по течению, провоцируя гомолатеральные изолированные бедренные тромбозы. Они при этом образуют сгустки размером до 2см, незакупоривающие полностью просвет вены и берущие ее начало у основания. Стаз вследствие ее неподвижности уже существует в поврежденной конечности, он максимален на пятый день и длится в течение шести недель. В неоперированной конечности временный стаз также существует в послеоперационном периоде. Этот стаз, вместе с послеоперационной гиперкоагулацией, ответственен за контролатеральные (или иногда двусторонние) дистальные ТГВ, которые существуют в 25 % случаев. На стороне операции, 49% ТГВ являются проксимальными, что объясняет высоту риска ТЭЛА. У оперированного пациента, не имеющего ТГВ согласно данным флебографии, проведенной на 10-ый день после операции, имели, тем не менее, ТГВ согласно данным флебографии, проведенной через месяц после хирургического вмешательства. Хирургические факторы, такие как тип доступа, используемые материалы, повторное вмешательство, не оказывают влияния на частоту возникновения тромбоза.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ПРОФИЛАКТИКИ

3.1 Рекомендации

Во Франции, медикаментозная профилактика обязательна при этом типе хирургических вмешательств для всех, оперированных а этом типе хирургии, даже если пациент сам по себе не относится к группе высокого риска, так как риск всегда высок при этом типе хирургии. Эта профилактика должна быть продолженна до полной активности пациента (9). Как правило, эта профилактика продолжается в течение 4 - 6 недель и намного дольше после перелома шейки бедра.
В Северной Америке, профилактика прекращается при выписке пациента или из-за все более и более ранних выписок, ее рекомендовано продолжать в течение 7 первых послеоперационных дней (10).

3.2 Исследования

Ряд рандомизированных исследований с 1996 сравнивают лечение ГНМВ приблизительно в течение 1 недели против 29 дней; они все отмечают, согласно данным флебографических исследований, урежение от 25 - 50% второго пика ТГВ, который появляется между 7-м и 29-м днем (11-13). Исследование Heit, проведенное на 1200 пациентах, сравнивает количество симптоматичных ТГВ согласно сроку профилактики и не обнаруживает значительной разницы. Но если рассмотреть отдельно ЭТС и ЭКС, то оказывается, что после ЭТС, длительная профилактика в 3 раза более эффективнаэ. В то время как мы не обнаруживаем этого преимущества в группе ЭКС (14). Этот факт подтвержден исследованием Comp, которое сразу выделило группы ЭТС и ЭКС сразу и нашло значительное урежение флебографически всех видов тромбоэмболических осложнений в группе ЭТС в результате длительной профилактики, но не нашло такого преимущества в группе ЭКС (15). Два мета-анализа симптоматичных тромбоэмболических осложнений в группе с ТГВ, подтвержденных флебографически, обнаруживают значительное (на 50%) уменьшение ТЭС с длительной профилактикой (картина 2 и 3) (16) (17). Действительно, симптоматичные ТЭС возникают в 1,3% в случае длительной профилактики, против 3,3% без таковой. Наконец, одно рандомизированное международное исследование сравнило на более чем 13 000 переломах шейки бедра применение 160 мг/день аспирина, начатого в предоперационном периоде, с контрольной группой. Это исследование очень критиковалось методологическим соображениям по многим причинам: главное – изменилась цель в ходе исследования, 3424 пациента получали ГНМВ. Однако, аспирин, признанный менее эффективным, чем ГНМВ на ТГВ, подтвердил свою эффективность на снижение частоты ТЭЛА, предупредив 4 фатальных ТЭЛА на 1000 пациентов по сравнению с группой плацебо (18 против 43) (18).

Tableau 3. R?sultats sur les TVP symptomatiques d’apr?s A.T Cohen (Thromb Haemost 2001; 85: 940-1)

3.3 Заключение о продолжительности оптимального срока профилактики

Таким образом, после ЭТС, профилактика от 4 до 6 недель желательна, в то время как для ЭКС 2 - 3 недели достаточно. Аспирин эффективен для предупреждения артериального тромбоза и, более того, он был бы способен сокращать количество летальных ТЭЛА. Поэтому необходимо переходить на прием аспирина после первых 4 недель профилактики с НМГ у пациентов, оперированных в связи с переломом шейки бедра, особенно у тех, которые остаются длительно обездвиженными, а также у пациентов, имеющих очень высокий тромбоэмболический риск. Надо уточнить, что этот подход не подтвержден никаким исследованием, однако, он кажется логичным, чтобы улучшать соотношение выгоды /риска/ стоимости.

НАСТОЯЩЕЕ ОБСУЖДЕНИЕ: КАКОЕ МЕСТО НАДО ОТДАТЬ ФЛЕБОГРАФИЧЕСКИМ ТГВ?

Когда систематически делают флебографию после ЭТС или ЭКС, обнаруживают очень высокое количество ТГВ (у 18 - 40% пациентов), в то время как симптоматичные ТГВ только от 1,5% до 3,2%. Таким образом, можно думать, что большинство этих флебографически обнаруженных тромбов спонтанно растворится благодаря физиологическому фибринолизису. Однако, несмотря на хорошо сделанную профилактику и на лечение всех симптоматичных ТГВ, остается 0,7% ТЭЛА после эндопротезирования тазобедренного и коленного сустава. Таким образом, существуют асимптоматические ТГВ, которые осложнились ТЭЛА.
В настоящее время существуют 3 мета-анализа, из которых один после общей хирургии (19) и 2 после ортопедического вмешательства, которые приходят к выводу, что уменьшение флебографически установленных тромбозов соответствует уменьшению симптоматичных ТГВ и ТЭЛА. Это доказывает, что симптоматичные ТЭЛА могут оцениваться только на очень многочисленных исследованиях, так как они представляют собой видимую часть айсберга, погруженная часть которого была бы флебографически подтвержденная ТГВ. Однако любое лечение антикоагулянтами включает в себя также риск кровотечений, возникновение тромбопении, и поэтому чрезвычайно важно оценивать соотношение эффективности/прибыли/риска этого лечения для каждого конкретного пациента.

ИНТЕРЕС К ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ДОЗЕ

В Европе начинают ГНМВ в ортопедии за 12 часов до вмешательства, а в Северной Америке 12 - 24 часов спустя. Однако дозы выше в Северной Америке (30мгx2/день против 40мг/день Enoxaparine). Исследование NAFT позволило сравнение между 3 группами: предоперационный ГНМВ, послеоперационный ГНМВ и послеоперационный Warfarine (20). Оно показывает преимущество ГНМВ над Warfarine, но не находит значительной разницы между схемами пред или послеоперационного введения. Однако, в этом исследовании сравнивают 2 схемы, которые не употребляются обычно в ортопедии, так как речь идет о 2500 UI Dalteparine за 2 часа до вмешательства и 2500 UI 6 часов после вмешательства. Вывод по этой теме показал, что риск за ТГВ уменшается, когда инъекция ГНМВ приближается к хирургическому акту (см. схема Hull), но в этой публикации, ясно не рассматривается риск кровотечения (21). В настоящее время понятно, что у каждого препарата собственная схема введения. Исследования с m?lagatran и xim?lagatran показали, что эффективность увеличивалась, когда срок между хирургическим актом и инъекцией антикоагулянта сокращался. Также, исследования с pentasaccharide (Arixtra -), первая инъекция которого была всегда 6 часов после вмешательства, показали снижение риска флебографически обнаруженных ТГВ > 50% по сравнению с ?noxaparine, начатым 12 часов до или после вмешательства. Однако, риск сильного кровотечения, согласно всем исследованиям составил от 1,7% с ?noxaparine до 2,7% с Arixtra ® (22). Это подтверждает, что чем меньше срок между началом операции и антикоагулотерапией, тем больше эффективность препарата, тем выше риск сильного кровотечения у ослабленных пациентов (пациент > 75 лет, с клиренсом креатинина <40, или слабого веса).

РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ И ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ

Регионарная анестезия (РА) перидуральная имеет защитный эффект по отношению к тромбоэмболической болезни, но он ограничен по времени продолжительностью симпатичного блока, и ограничен по мощности по сравнению к ГНМВ. У 147 ЭТС, имеющих антикоагулянтную терапию и носящих чулки, возникновение флебографически доказанных ТГВ было достоверно меньше по сравнению с группой плацебо (14% против 37%) с 1 клиническим ТГВ в каждой группе в течение контроля (23). Это преимущество антикоагулянтной терапии кажется независимым фактором у прооперированых пациентов, получаяющих ?noxaparine или hirudine рекомбинированный (4). Риск гематомы вокруг твердой оболочки спинного мозга, был подчеркнут консенсусом 1991г., который запретил предоперационное употребление ГНМВ (24). Это предостережение было услышенно, так как французская анкета добровольцев не выявила никаких гематом в серии 71 053 антикоагуляций. Это осложнение только что было обнаружено американцами, которые послеоперационно начинают ГНМВ, но в высоких дозах (?noxaparine 30 мг два раза в день): гематомы появляются у 80% пожилых женщин с перидуральным катетером для аналгезии после ортопедической хирургии. Клинически они проявляются через 2 - 3 (0-12) дней после начала ГНМВ, когда катетер еще на месте или уже удален. Факторыами, провоцирующими развитие гематомы являются многократные и/или кровоточащие пункции, неудачные пункции иили катетеризации, и сопровождающее одновременное применение антиагрегантов (25, 26).

КАКОЙ АНТИКОАГУЛЯНТ ВЫБРАТЬ, ЕСЛИ ПРОФИЛАКТИКА ПРОДОЛЖИТЕЛЬНАЯ?

Рекомендации университета госпитализационной системы Франции по этому вопросу звучат следующим образом: (9): «Если срок профилактического лечения превосходит 10 дней, рекомендован ранний переход на АVК (в отсутсвии противопоказания), чем продолжение гепаринотерапии. Эта тактика позволяет снизить риск появления тромбопении, вызываемой Гепарином и снизить стоимость профилактики». Действительно риск такой тромбопении оценен в 3% со стандардным гепарином и только в 0,1% с ГНМВ. Таким образом этот риск очень мал, с систематическим использованием ГНМВ при длительной профилактике, и особенно этот риск очень мал после 10 первых дней лечения. Эта рекомендация, основана исключительно на северо-американских северных исследованиях, которые часто используют АVК в профилактике, но в своей основе имеют многоцентровое французское исследование, которое сравнивало ГНМВ в течение 6 недель и ГНМВ с переходом на АVК после хирургического вмешательства.
Это исследование обнаружило одинаковое количество симптоматичных ТГВ в 2 группах, но количество кровотечений в 3 раза было выше в группе с переходом на АVК. Это позволяет сделать вывод, что контроль за лечением с АVК в течение 6 недель, плохо осуществляется во Франции. Преимущество перехода с ГНМВ на АVК в настоящее время меньше, чем риск. ГНМВ представляет собой в настоящее время лучшее средство профилактики и лучшее соотношение преимущества/риска.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Все антикоагулянты имеют побочные эффекты, которые нужно принимать во внимание и оценивать степень риска для каждого конкретного пациента. Смертность после этого вида хирургического вмешательства на сегодня значительно снизилась, несмотря на возраст. ТЭЛА и инфаркт миокарда остаются первыми причинами смертности после этого типа хирургии. Предложенные схемы лечения являются оптимальными для ЭТС и ЭКС. Первая инъекция антикоагулянта должна быть сделана в зависимости от типа общей или региональной лепидуральной анестезии, выбранного вещества, степени риска тромбоэмболии, риска кровотечения, и, наконец, в зависимости от клиренса креатинина.

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Lienhart A, Auroy Y, Clergue F, Laxenaire MC, P?quignot F, Jougla E. L’anesth?sie en France en 1996. Anesth?sies et techniques transfusionnelles. Ann Fr Anesth R?anim 1998;17:1374-1386.

2. Mantilla CB, Horlocker TT, Schroeder DR, Berry DJ, Brown DL. Frequency of myocardial infarction, pulmonary embolism, deep venous thrombosis, and death following primary hip or knee arthroplasty. Anesthesiology 2002;96(5):1140-6.

3. Geerts W, J.A; H, Clagett PG, Anderson FA, Wheeler HB. Prevention of venous Thromboembolism. Sixth ACCP Consensus Conferenceof Antithrombotic Therapy. Chest 2001;119(suppl):132S- 175S.

4. Eriksson BI, Wille-Jorgensen P, K?lebo P, Rosencher N, Mouret P, B?sch P, et al. A comparison of recombinant hirudine with a low molecular-weight heparin to prevent thromboembolic complications after total hip replacement. The New England Journal of Medicine 1997;337:1329-1335.

5. White RH, Gettner S, Newman JM, Trauner KB, Romano PS. Predictors of rehospitalization for symptomatic venous thromboembolism after total hip arthroplasty. N Engl J Med 2000;343(24):1758-64.

6. White RH, Zhou H, Romano PS. Length of hospital stay for treatment of deep venous thrombosis and the incidence of recurrent thromboembolism. Arch Intern Med 1998;158(9):1005-10.

7. Barr? J. Embolies et chirurgie intramedullaire. Revue de Chirurgie Orthop?dique 1997;83:9-21.

8. Barr? J, C. L. Prophylaxie p?riop?ratoire de la thrombose. Elsevier ed. Paris; 1999.

9. AP-HP CsT, P D, Ravaud; P. Prophylaxie des Thromboses Veineuses Postop?ratoires: recommandations de l’Assistance publique-H?pitaux de Paris. STV 1995;7:119-129.

10. Conference sAc. Consensus conference on Antithrombotic Therapy. Chest 2001;119(supplement):156S-157S.

11. Dahl O, Andreassen G, Aspelin T, Muller C, Mathiesen P, Nythus S, et al. Prolonged Thrombo-prophylaxis Following Hip replacement surgery; Results of a double-blind, prospective, randomised, placebo-controlled study with Dalteparin. Thrombosis and Haemostasis 1997;77(1):26-31.

12. Lassen MR, Borris LC, Anderson BS, Jensen HP, Skejo Bro HP, Andersen G, et al. Efficacy and safety of prolonged thromboprophylaxis with a low molecular weight heparin (dalteparin) after total hip arthroplasty—the Danish Prolonged Prophylaxis (DaPP) Study. Thromb Res 1998;89(6):281-7.

13. Planes A, Vochelle N, Fagola M, Bellaud M. Comparison of two low-molecular-weight heparins for the prevention of postoperative venous thromboembolism after elective hip surgery. Reviparin Study Group. Blood Coagul Fibrinolysis 1998;9(6):499-505.

14. Heit JA, Elliott CG, Trowbridge AA, Morrey BF, Gent M, Hirsh J. Ardeparin sodium for extended out-of-hospital prophylaxis against venous thromboembolism after total hip or knee replacement. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 2000;132(11):853-61.

15. Comp PC, Spiro TE, Friedman RJ, Whitsett TL, Johnson GJ, Gardiner GA, Jr., et al. Prolonged enoxaparin therapy to prevent venous thromboembolism after primary hip or knee replacement. Enoxaparin Clinical Trial Group. J Bone Joint Surg Am 2001;83-A(3):336-45.

16. Eikelboom JW, Quinlan DJ, Douketis JD. Extended-duration prophylaxis against venous thromboembolism after total hip or knee replacement: a meta-analysis of the randomised trials. Lancet 2001;358(9275):9-15.

17. Cohen AT, Bailey CS, Alikhan R, Cooper DJ. Extended thromboprophylaxis with low molecular weight heparin reduces symptomatic venous thromboembolism following lower limb arthroplasty—a meta-analysis. Thromb Haemost 2001;85(5):940-1.

18. Prevention of pulmonary embolism and deep vein thrombosis with low dose aspirin: Pulmonary Embolism Prevention (PEP) trial. Lancet 2000;355(9212):1295-302.

19. Mismetti P, Laporte S, Darmon JY, Buchmuller A, Decousus H. Meta-analysis of low molecular weight heparin in the prevention of venous thromboembolism in general surgery. Br J Surg 2001;88(7):913-30.

20. Hull RD, Pineo GF, Francis C, Bergqvist D, Fellenius C, Soderberg K, et al. Low-molecular-weight heparin prophylaxis using dalteparin in close proximity to surgery vs warfarin in hip arthroplasty patients: a double-blind, randomized comparison. The North American Fragmin Trial Investigators. Arch Intern Med 2000;160(14):2199-207.

21. Hull RD, Pineo GF, Stein PD, Mah AF, MacIsaac SM, Dahl OE, et al. Timing of initial administration of low-molecular-weight heparin prophylaxis against deep vein thrombosis in patients following elective hip arthroplasty: a systematic review. Arch Intern Med 2001;161(16):1952-60.

22. Bounameaux H, Perneger T. Fondaparinux: a new synthetic pentasaccharide for thrombosis prevention. Lancet 2002;359(9319) :1710-1.

23. Samama C, Barr? J, Clergue F, Samii K. Traitement anticoagulant et anesth?sie loco-r?gionale; Ann Fr Anesth R?anim, 1992;11:282-287.

24. Consensus: Cd. Prophylaxie des thromboses veineuses profondes et des embolies pulmonaires post-op?ratoires (chirurgie visc?rale, gyn?cologique et orthop?dique). Assistance Publique ?diteur - Paris 1991.

25. Horlocker TT, Wedel DJ. Spinal and epidural blockade and perioperative low molecular weight heparin: smooth sailing on the Titanic. Anesth Analg 1998;86(6):1153-6.

Этот сайт предназначен для медицинского персонала!
Представленные методы лечения отражают только опыт авторов на момент опубликования статьи и могут носить
лишь рекомендательный характер. Решение о хирургическом вмешательстве может быть принято только после
медицинского осмотра и обследования.
Опубликованные здесь техники не могут быть предметом претензий как со стороны лечащего персонала,
так и со стороны пациента.